말리 중부에서 일어난 분쟁을 피해 피난 온 마을에서 국경없는의사회 의료 시설을 방문한 소녀. ©MSF/Mohamed Dayfour
우리 모두는 행복해지기 위한 선택을 하기 원한다. 스스로 자신의 정서적, 육체적, 정신적 건강을 돌보기 위해서다. 하지만 이것이 모두에게 가능한 것은 아니다. 신뢰할 수 있는 정보와 적절한 도구, 합리적인 선택권이나 충분한 지원이 없다면 불가능하다.
특히 여성에게는 어디에 살고 있느냐에 따라 이것이 더욱 어려운 경우가 많은데, 오늘날에도 전 세계 많은 여성이 기본적인 의료 서비스조차 받지 못한 채 사회적 낙인으로 이어질 수 있는 성∙생식 건강 문제로 고통받고 있기 때문이다. 전 세계적으로 생식가능연령의 여성 약 네 명 중 한 명이 임신을 계획하거나 제한하기 위한 피임도구에 대한 접근성이 없으며, 전 세계 15세 이상의 HIV 감염자 중 절반 이상이 여성이다. 안전하지 않은 임신중절은 여전히 많은 임산부의 사망 원인이 되고 있다.
여성의 의료 서비스 접근을 저해하는 여러 사회적, 경제적, 물리적 장벽은 폭력과 차별로 인해 악화되며, 심각한 인도적 위기 가운데 더욱 심화되기도 한다. 현재는 코로나19로 의료 공백이 증폭되며 성∙생식 건강에 큰 악영향을 미쳤다. 코로나19 확산 방지를 위해 각국에서 봉쇄가 시행됐지만, 이것이 가정에 머물고 있는 일부 여성에게는 위험 요소가 된 것이다. 이런 상황에서는 여성들이 의료 서비스에 접근하는 데 장애물이 많기 때문에 의료 서비스가 필요한데도 의료 시설을 방문하거나 도움을 요청하지 못한다.
이런 문제를 해결할 수 있는 기회를 주는 것이 바로 ‘자가관리(self-care)’이다. 자가관리란 사람들이 자신의 건강에 있어 주체적인 역할을 할 수 있도록 준비를 갖추게 하고, 건강에 대한 선택을 스스로에게 맡기는 것이다. 이것은 특히 여성에게는 자신의 건강에 대한 결정을 스스로 내릴 수 있게 되는 중요한 변화일 수 있는데, 이전에는 이러한 자율성을 갖지 못하는 환경이었다면 더욱 그렇다.
3월 8일은 ‘세계 여성의 날’이다. 세계 곳곳 취약한 지역사회의 여성과 소녀가 다른 여성들과 마찬가지로 더 건강한 삶을 누리는 데 자가관리가 미칠 수 있는 영향을 소개하고자 한다.
자가관리란 무엇일까?
세계보건기구(WHO)는 자가관리를 ‘의료 제공자의 지원 하에, 또는 지원 없이도 각 개인과 가정, 지역사회가 건강을 증진하고 유지하고, 질병을 예방하며, 질환이나 장애에 대처할 수 있는 역량’으로 정의한다.
의료 인도주주의 단체로서 국경없는의사회는 환자 중심 접근방식의 일환으로 자가관리를 활용하고 있으며, 자가관리를 안전하게 수행하면서도 필요하거나 희망할 때는 정규 의료 서비스에 접근할 수 있도록 지식과 기술을 갖추도록 돕고 있다.
자가관리에는 세 가지 영역이 포함된다.
• 자가관리(Self-management): 의약품, 치료, 검사, 주사 및 약물 투여를 스스로 관리
• 자가검진(Self-testing): 샘플링 및 선별에서부터 진단, 수집 및 모니터링에 이르는 자체 검사
• 자기교육(Self-awareness): 자기 인식 및 돌봄, 자기 교육과 규제, 자기 옹호와 스스로 결정할 수 있는 능력
자가관리는 사람들이 아무런 지원 없이 자신에게 필요한 모든 의료 서비스를 각자 수행해야 한다는 의미가 아니라, 건강 관리의 일부를 스스로 할 수 있도록 위탁하는 것이다. 최근 몇 년 동안 간단한 검사와 치료, 현장 진단 장치와 모바일 기술이 발전하며 더 넓은 자가관리가 가능해졌으며, 이것은 전 세계 여성과 소녀에게 큰 혜택이 될 수 있는 잠재력이 있다.
자가관리는 의료와 건강에 어떻게 도움이 될까?
국경없는의사회는 구호 현장에서 이러한 자가관리가 의료 서비스의 접근성과 질을 개선한다는 것을 확인하고 있다. 외딴 지역, 불안정한 상황이나 의료 인프라가 열악한 환경에서 의료 서비스에 대한 접근성을 확대할 수 있기 때문이다. 병원이나 진료소 등 의료 시설 밖이나 의사나 간호사가 없는 상황에서도 의료 서비스를 확장할 수 있어 의료 자원이 부족한 환경에서 실용적인 대응책이 될 수 있다. 국경없는의사회는 의료 지원에 있어 이러한 자가관리 역량을 강화하고 있으며, 자가관리의 효과가 검증될 수록 계속해서 새로운 활동을 시도하고 있다.
자가관리는 지역사회 또는 개인의 가정에서 시행할 수 있는 위험도가 낮고 검증된 의료 서비스 옵션을 직간접적으로 제공한다. 자가투여 피임주사가 한 예다. 또한 자가 에이즈바이러스(HIV) 검사와 같이, 보다 편리하고 기밀성을 보장할 수 있기 때문에 조기 진단과 보다 시기적절한 의료 서비스를 가능하게 한다.
여성 개개인의 의료적 필요에 집중함으로써, 여성들은 자신이 받는 치료의 질을 향상시킬 수 있다. 자신에게 적합하고, 존중 받으며, 신뢰에 기반을 둔 치료를 받을 수 있는 것이다.
어떤 여성에게는 자가관리가 유일한 대안일 수 있다. 그렇지 않으면 안전하지 않은 치료를 받아야 하거나, 아예 치료에 대한 의지를 포기하게 될 수도 있기 때문이다. 안전하지 않은 임신중절 대신 자가관리 임신중절약을 통해 생명을 구할 수도 있다.
여성이 자가관리를 통해 강해질 수 있는 이유
자가관리는 여성이 자신에게 가장 적합한 것을 결정할 수 있는 정보와 서비스에 대한 접근성을 제공함으로써 여성의 역량을 강화한다. 여성은 이를 통해 선택권과 자율성을 얻는다.
또한 자가관리는 여성들이 지역사회 내에서 서로 돕고, 돌볼 수 있도록 한다. 신뢰할 수 있는 정보를 서로(peer-to-peer) 공유하고, 지역사회 보건 요원으로 활동하며 동일한 경험과 건강 문제를 가진 사람들을 돕기도 한다.
국경없는의사회가 자가관리를 지원하는 방법
국경없는의사회는 의료 지원에 자가관리를 활용하며, 무엇이 누구에게 어떤 효과가 있는지 이해하고 있다. 이러한 활동이 가능한 것은 각 지역사회가 주체가 되어 이끌어 가기 때문이며, 우리는 어떤 모델도 일률적으로 적용될 수 없다는 것을 인지하고 있다.
어떤 자가관리가 가능한지와 상관 없이, 우리는 항상 모든 여성들이 원하거나 필요할 때 훈련된 보건 요원을 만날 수 있도록 보장하고, 지체 없이 다음 단계의 치료를 받을 수 있도록 하고 있다.
이것은 매우 중요한 점이다. 자가관리가 정규 의료 서비스를 대신해서는 안 되기 때문이다. 정규 의료 시스템에서 지역사회 기반 치료 모델에 이르기까지 자가관리는 지속적인 치료의 일부가 되어야 하며, 기존 의료 서비스의 가치를 더해야 한다. 그렇지 않으면 치료에서 제외되는 사람들을 위한 차선책이 될 수 없기 때문이다.
국경없는의사회는 항상 취약한 환자가 의료 서비스에서 배제되는 것을 극복하기 위해 혁신을 거듭해 왔고, 자가관리는 여성과 소녀와 협력해 더 많은 혁신을 이룰 수 있는 흥미로운 기회를 제공한 것이다.
국경없는의사회 현장 프로젝트에서 활용되는 자가관리
콩고민주공화국
국경없는의사회는 콩고민주공화국 이투리(Ituri) 지역에서 ‘사야나프레스(Sayana Press)’라는 상표로 알려진 자가 주입식 장기 피임주사를 도입했다. 이전부터 국경없는의사회 진료소에서는 장기 피임주사가 가능했지만, 이제는 여성들이 직접 관리할 수 있게 된 것이다. 여성들은 의료진으로부터 주사바늘을 안전하게 다루는 방법과 스스로 주사를 투여하기 위한 지침을 받은 다음3개월마다 한 번에 최대 4개의 도구를 받아 가정에서 자가주사를 할 수 있다. 이를 통해 최대 1년 동안 반복적으로 진료소를 방문하지 않아도 효과적인 피임이 가능하다. 분쟁의 영향을 받는 지역에서는 이것이 많은 시간이 걸리거나 어려울 수 있기 때문이다. 사야나프레스는 실온에 보관할 수 있고 휴대가 간편해 피난을 떠나야 하는 분쟁 지역의 여성에게 큰 도움이 된다. 이투리의 여성들에는 이러한 간편하고 사용이 편리한 도구가 큰 도움이 되었다. 2020년 한 해 동안 앙구무(Angumu), 니지(Nizi), 드로드로(Drodro)의 국경없는의사회 프로젝트에서 약 3,000회의 사야나프레스가 여성들에게 제공되었다.
콩고민주공화국 이투리 주에서 국경없는의사회 간호사 나오미 쿠곤자(Naomi Kugonza)가 한 여성에게 사야나프레스를 제공하며 가정에서 주사를 자가 투여할 수 있는 방법을 안내하고 있다. ⓒMSF
에스와티니
에스와티니는 전 세계에서 에이즈바이러스(HIV) 감염률이 가장 높고 이를 둘러싼 사회적 낙인과 불평등이 여전히 존재하는데, 여성에게 있어 스스로 감염 여부를 아는 것은 자신의 건강을 관리할 수 있다는 것을 의미한다. 국경없는의사회는 에스와티니 시셀웨니(Shiselweni) 지역에서 2017년 5월부터 경구용 에이즈바이러스 자가검사를 지원했다. 결과가 나오기까지 20분 밖에 걸리지 않아 여성들은 한 달에 한 번 가정에서 편안하게 검사를 해볼 수 있다. 또 거기서 한걸음 더 나아가기 위한 동기부여가 되기도 한다. 고위험군에 속하는 경우 ‘노출전 예방요법(PrEP)’를 사용하거나, 양성반응이 나오는 경우에는 국경없는의사회 상담가가 대면 또는 유선을 통해 지원하여 항레트로바이러스 치료로 스스로 건강을 관리를 하고 삶을 지속할 수 있도록 돕는다. 주변 사람들에게도 검사나 치료를 독려하기도 한다.
에스와티니 시셀웨니(Shiselweni) 지역의 고정진료소에서 일하는 상담가. 국경없는의사회는 이 진료소에서 HIV와 결핵에 대한 예방 및 치료를 제공한다. 치료에는 자가관리 방식도 포함된다. ⓒMSF
말라위
국경없는의사회는 말라위에서 2014년부터 2020년까지 여성 성매매 종사자를 대상으로 HIV, 결핵, 성·생식 보건 프로젝트를 진행했는데, 여기서 자가관리는 동료 주도형(peer-led) 모델의 핵심이었다. 말라위의 여성 성매매 종사자는 높은 비율의 HIV 및 성매매감염병을 보이며, 성폭력이나 젠더 기반 폭력을 겪는 경우가 많지만 의료 서비스 접근에 있어 여러 가지 장벽에 직면해 있다. 다른 많은 지역과 마찬가지로, 성매매 종사자는 낮은 사회∙경제적 지위, 차별과 범죄화로 인해 불이익을 받는다. 우리는 말라위에서 이 문제를 직시하고, 성매매 종사자를 국경없는의사회의 포괄적인 치료 프로그램에 직접 참여시켰다.
여성 성매매 종사자는 프로그램에 참여해 동료 교육자나 지역사회 보건 요원이 되기 위한 훈련을 받는다. 자기교육을 독려하고 HIV및 기타 질병에 대한 자가검사, 그리고 보호되지 않은 성관계나 성폭력으로 인한 원하지 않는 임신을 예방하는 등 자가관리 등의 영역을 다루었다. 이를 통해 여성 성매매 종사자들이 기밀이 보장된 환경에서 자신의 삶과 어려움을 이해하는 자신과 같은 여성으로부터 정보와 보살핌, 기타 지원을 24시간 받을 수 있었다. 이후 지역사회 보건 요원은 이들에게 치료와 추가 지원을 제공할 수 있는 가장 가까운 ‘원스톱’ 진료소를 연결해주었다. 2020년 말 국경없는의사회는 보건부와 성매매 종사자를 위한 지역사회 단체로 이 프로젝트를 인계했다. 이 단체들은 이전에 국경없는의사회와 함께 지역사회 보건 요원으로 활동하던 성매매 종사자가 이끄는 단체이다.
팔레스타인
팔레스타인 나블루스에서는 국경없는의사회가 중등증 및 중증 정신질환자와 폭력피해자를 위한 전문 정신건강 프로젝트를 운영하고 있는데, 아동부터 성인까지, 그 중에서도 가정폭력 피해자를 치료하고 있다. 하지만 지난해 코로나19로 인한 봉쇄로 지역사회 내 이동이 제한되면서 나블루스의 여성들은 갑자기 집에 갇혀 나올 수가 없게 되었고, 이로 인해 친밀한 파트너에 의한 폭력이 증가하고 있다는 사실이 드러났다. 여성들에게 연락을 취하고 지원을 지속할 수 있는 유일한 방법은 원격 상담으로 전환하는 것이었는데, 이것은 치료사와 환자 모두에게 새로운 방법이었다. 하지만 여성들은 스스로 변화하고 혁신하며, 그들의 회복력을 보여주었다. 여성들은 치료사와 함께 안전에 대한 계획을 만들어갔고, 상황이 진정되었을 때를 대비해 자가관리 체계를 마련했다. 폭력 가해자인 파트너가 상담 전화를 엿들을 수 있다는 사실을 경고하기 위한 암호어도 준비했다. 결과적으로 상담을 중단한 여성이 예전보다 감소하는 고무적인 결과를 보였다. 봉쇄가 완화된 이후 비록 참석자 수가 제한되기는 했지만, 가장 우선순위가 높은 환자와 다시 대면 상담을 진행하는 것이 중요했다.
팔레스타인에서 국경없는의사회가 진행한 정신건강에 대한 인식 제고 세션에 참여한 여성들. ⓒMSF/Yuna Cho
짐바브웨
지난해 짐바브웨 구투(Gutu) 지역에서는 보건보육부와 함께 자궁경부암 예방 및 조기 치료 프로그램을 진행했는데, 여성의 인간유두종바이러스(HPV) 감염증 진단에 있어 자가검사를 하는 것과 간호사가 하는 것을 비교할 수 있는 계기가 있었다. 짐바브웨와 같이 자궁경부암 예방에 접근성이 부족한 국가에서는 유병률이 높이 높게 나타나며, 여성들은 계속해서 사망의 위협에 직면해 있다.
국경없는의사회를 비롯한 유사한 프로그램에서 주로 사용되는 ‘아세트산을 이용한 육안 검사’로 알려진 감사 방법은 인력, 훈련 및 장비가 필요해 광범위한 활용이 제한될 수 있다. 보다 간단히 인간유두종바이러스DNA 샘플을 채취하기 위해 질에 사용하는 면봉을 간호사 뿐 아니라 여성들 스스로도 사용할 수 있다면 어떨까? 이를 통해 의료 종사자를 만나거나 진료소에 오기 어려운 여성들의 의료 접근성을 크게 확대할 수 있다. 실험을 통해 간호사 뿐 아니라 일반 환자도 효과적으로 샘플을 수집할 수 있다는 것을 발견했다. 뿐만 아니라 대부분의 여성들은 자가검사 절차가 편리하다고 생각했고, 대부분 주변에 인간유두종바이러스 자가 검사를 권하기도 했다. 우리는 향후 자가 검사 절차에 참여하는 데 있어 여성 및 간호사의 선호도에 대해 더 깊이 연구하고자 계획하고 있다.
성∙생식 보건에 있어 안전한 임신중절은 모든 치료 중 가장 제한적이다. 하지만 약물을 통한 임신중절과 24시간 이내 복용할 수 있는 처방 덕분에 임신중절이 간단해졌고, 여성들은 가정에서 이를 사용할 수 있다. 국경없는의사회의 그간의 경험에 의하면 스스로 관리하는 임신중절은 여러 가지 방법으로 시행될 수 있다. 국경없는의사회의 원격지원 서비스를 통해 여성들은 의료 시설을 방문해 진단을 받은 후 약과 함께 사용설명을 받고, 모든 절차가 완료될 때까지 원격 상담과 정서적 지원을 받을 수 있다. 희귀한 합병증이나 우려사항이 있을 경우 다시 시설을 방문하면 된다. 이후 가족계획에 대한 조언과 여성이 직접 선택한 피임약을 받게 된다. 또는 원격으로 진행해 별도로 약을 받을 수도 있다. 환경에 따라 이것은 미혼 여성, 성폭력 피해자, 실향민 여성과 원치 않는 임신을 해 개인적으로 관리하기 원하는 많은 여성을 도울 수 있는 중요한 도구가 될 수 있다. 다음 단계는 이 서비스를 지속적으로 조정해 접근성을 높이는 것이다. 예를 들면 무료 유선 상담을 제공하고 의약품 및 사용방법을 가정으로 전달하는 등이다.
콩고민주공화국의 도사베 음반테게이스(38세)는 지역사회 상담가로, 국경없는의사회 보건증진 담당자와 함께 마시시(Masisi) 지역의 농촌 마을에서 효과적인 피임을 장려하며 가족계획을 위한 상담 또한 제공한다. ⓒSara Creta/MSF
모든 여성이 스스로 건강을 지킬 수 있도록 힘을 실어 주는 것
이렇듯 자가관리를 활용한 접근방식은 여성과 소녀에게 환자 중심적인 양질의 치료를 제공할 수 있는 큰 잠재력이 있다. 특히 국경없는의사회가 활동하는 지역의 환경, 즉 긴급한 인도적 위기의 영향을 받거나 접근이 어려운 외딴 지역 등에서는 더욱 빛을 발한다. 자가관리는 반드시 정규 치료와 연계되어야 하지만, 의료 인프라와 인력이 부족한 환경에서와 공식적인 의료 시스템에 접근하지 못한 채 치료를 필요로 하는 소외된 사람들에게는 특히 유용한 역할을 할 수 있다. 이러한 환경에서는 보건 당국과 지역 단체, 지역사회와 협력하여 자가관리를 활용할 수 있는 역량을 더욱 단단히 구축해갈 수 있을 것이다. 이를 통해 여성과 소녀들이 스스로의 건강과 안녕을 돌볼 수 있다.
세계 곳곳 여성과 소녀에게 적절한 정보와 도구가 주어지면, 그들이 어디에 살고 있는지에 상관없이 스스로 건강을 유지하기 위해 자가관리를 할 수 있다. 이 사실을 기억하며 전 세계 여성과 소녀에게 힘을 실어줄 때이다.
